IAU ! Academic Affair Training

Profile

Training Program

Program

البرنامج

Speciality

التخصص

Demographic Information

National/Iqama Id

رقم الهوية/الإقامة

Full Name (En)

الاسم باللغة الإنجليزية

Full Name (Ar)

الاسم باللغة العربية

Gender

Male Female

الجنس

Date Of Birth

تاريخ الميلاد

Nationality

الجنسية

National/Iqama Expiry Date

تاريخ انتهاء صلاحية بطاقة الاحوال/الاقامة

Electronic Copy of National/Iqama ID Allowed files are (pdf,jpg,png) and size less than 2MB

صوره من بطاقة الأحوال / العائله/ الاقامه سارية الصلاحية، يجب أن لا يتجاوز حجم الملف 2MB

Electronic Copy of Employee Certificate/ID Allowed files are (pdf,jpg,png) and size less than 2MB

ارفاق نسخه من قرار التعيين أو قرار الابتعاث (خطاب تفرغ أو خطاب تعريف) ، يجب أن لا يتجاوز حجم الملف 2MB

Sponsor

مرجعية المتدرب

Training Center

مركز التدريب

Electronic Copy of CV with References Allowed files are (pdf,jpg,png) and size less than 2MB

صوره من السيره الذاتيه مع عدد اثنين خطاب تزكية، يجب أن لا يتجاوز حجم الملف 2MB

Blood Type

فصيلة الدم

Home Tel No

رقم هاتف المنزل

Mobile Number as registered in (SCFHS)

رقم الجوال للارقام المحلية (10 ارقام و يجب أن يبدأ بـ05)، للارقام الدولية يرجى اضافة المفتاح الدولي

E-mail as registered in (SCFHS)

البريد الإلكتروني

Country

البلد

City

المدينة

P.O. Box

صندوق البريد

Address

العنوان

Personal Photo Allowed files are (jpg,png) and size less than 2MB

صورة شخصية مقاس (4×6) على خلفية بيضاء ، يجب أن لا يتجاوز حجم الملف 2MB
photograph size (4X6) on a white background.

Saudi commission for health specialties (SCFHS):

رقم التسجيل في برنامج الهيئة السعودية للتخصصات الطبية

Electronic Copy of SCfHS Program Acceptance Paper Allowed files are (pdf,jpg,png) and size less than 2MB

نسخة من اشعار القبول في برنامج الهيئة السعودية للتخصصات الطبية، يجب أن لا يتجاوز حجم الملف 2MB

Registration / Licence

Saudi Commission for Health Specialist Reg. ID No

رقم بطاقة التسجيل المهني

Medical Insurance

Policy No

رقم بوليصة التأمين

Company

اسم الشركة

Expiry Date

تاريخ الإنتهاء

Electronic copy of Insurance Certificate Allowed files are (pdf,jpg,png) and size less than 2MB

نسخة من وثيقة التامين ، يجب أن لا يتجاوز حجم الملف 2MB

Life Support Certificate

Program

البرامج

Expiry Date

تاريخ الإنتهاء

Electronic copy of Certificate/Licence Allowed files are (pdf,jpg,png) and size less than 2MB

نسخة من الشهادة/التصريح، يجب أن لا يتجاوز حجم الملف 2MB

Medical Examination

Is examination done in King Fahad University Hospital?

In Out

مكان تنفيذ الفحص الطبي

Hospital Medical Record No.

رقم السجل الطبي في حال نفذ في داخل مستشفى الملك فهد الجامعي

Medical Examination Report Allowed files are (pdf,jpg,png) and size less than 2MB

نسخة من تقرير الفحص الطبي في حال نفذ في خارج مستشفى الملك فهد الجامعي، يجب أن لا يتجاوز حجم الملف 2MB

Medical Center

اسم المركز الذي تم فيه الفحص في حال نفذ في خارج مستشفى الملك فهد الجامعي

Examination Date

تاريخ الفحص

Employee Certificate (Employment Letter, Sponsorship letter )
( ارفاق نسخه من قرار التعيين أو قرار الابتعاث (خطاب تفرغ أو خطاب تعريف
Copy of National Identification Card / Iqama
( صوره من بطاقة الأحوال / العائله/ الاقامه سارية الصلاحية )
Curriculum Vitae including two Recommendation letters
( صوره من السيره الذاتيه مع عدد اثنين خطاب تزكية )
Valid copy of Saudi Commission Professional Registration Card
( صوره من بطاقة التسجيل المهني سارية الصلاحية)
Valid Medical Liability Insurance Certificate
( صوره من شهادة التأمين ضد الأخطاء الطبيه سارية الصلاحية)
Valid BLS/ACLS/PALS (Program Dependent)
( صوره من شهادة و بطاقة دورة الانعاش القلبي الرئوي سارية الصلاحية )
Attach a photograph size (4X6) on a white background.
( اضافة صورة شمسية مقاس 4 * 6 على خلفية بيضاء )
Medical Examination Requirement are Screening lab tests for Hepatitis B,C and HIV
( عمل الكشف الطبي يتضمن فحص الكبد الوبائي ب و ج و فحص نقص المناعه المكتسبة )

اتعهد بتحمل كافة المسؤولية عن عدم وجود خطأ بالمستندات